A petesejtadományozást ( donáció ) eredetileg azon betegek kezelésére hozták létre, akik petefészke idő előtt kimerült, vagy a petefészket ( ovarium ) rosszindulatú folyamat miatt el kellett távolítani. Számos esetben más szervek daganatos megbetegedése utáni pl. sugárkezelésnek, kemoterápiának estek áldozatul a petesejteket ( oocita) tartalmazó ovariumok.

Mint annyi minden a humán reprodukciós „ forradalomban”, a donáció is az elmúlt két évtizedben vált reális valósággá: 1983-ban egy ausztrál munkacsoport számolt be az első sikeres terhességről petesejtadományozást követően. A magas terhességi ráta és élveszületési arány természetesen megváltoztatta, kiszélesítette az indikációk körét is. Kezdetben csupán azon betegeknél végeztek adományozást, akiknél korai petefészek kimerülést lehetet igazolni a klinikai kép alapján. Később genetikai rendellenesség miatt petefészek-hiánnyal született nőbetegeknél (Turner szindróma) is sikerrel alkalmazták a beavatkozást. Kiszélesítették az indikációs kört azokra a meddő betegekre is, akiknél a hagyományos lombikbébi eljárás során ismételten rossz minőségű embriók jöttek létre, vagy zigóták egyáltalán nem alakultak ki a megtermékenyítés alkalmával. Bekerültek a terápiás körbe azon idősebb nőbetegek is, akiknél a petefészek sejttermelő kapacitása igen szegényes volt (un. low respander ). A közelmúltban az „ember-klónozás” szándékáról méltán elhíresült olasz Antinori professzor volt az első a világon, aki 50 év feletti nőbetegeknél is eredményesen alkalmazta a donáció módszerét 1993-ban.

A petesejt adományozók természetesen megfelelő kivizsgáláson kell, hogy átessenek, amit minden országban törvény ír elő, így hazánkban is. Az 1997 évi egészségügyi törvény IX fejezetének 170-182§-a foglakozik az ivarsejt-adományozás és -letéttel, amit természetesen számos végrehajtási utasítás is követett. Petesejt donor csak 35 év alatti, szült nő lehet, aki egészséges, mentes minden genetikai rendellenességtől, laboratóriumai tesztjei negatívak, petefészkei kornak megfelelően, jól működnek. Számos tesztet és vizsgálatot ( AIDS, hepatitis, vérkémia stb) kell elvégezni a sejtet kapónál is (recipiens), további a férjnek andrológiai vizsgálaton kell átesnie. Nehezebb feladatnak tűnik a recipiens és donor ciklusának összehangolása a beavatkozás során. A sejtadó szabályos, rendezett ciklusú nőbeteg, míg a recipiens általában „aciklusos”, hosszabb-rövidebb idejű másodlagos vérzés- kimaradásai vannak. Két lehetséges megoldás kínálkozik: egyrészről az un. ciklus-szinkronizáció, másrészről a mélyhűtve tárol embriókkal történő transzfer. Az első megoldás során speciális gyógyszerekkel összehangoljuk a donor és recipiens ciklusát, aminek során a stimuláció hatására megérett és megtermékenyített donorpetesejtek alkalmassá válnak a beágyazódásra a recipiens hormonálisan előkészített méhébe. A másik kezelés alkalmával első lépésként csupán a petesejtadó gyógyszeres kezelését ( petefészek stimuláció) végezzük el, majd a férj hímivarsejtjeivel megtermékenyített oocitákat lefagyasztjuk. Ezt követően - a gyakorlatban három hónappal később- a hormonálisan előkészített repiens méhébe helyezzük préembriókat kiolvasztás után. Amennyiben létrejön a terhesség ( graviditás), a megkezdett gyógyszeres kezelést minimum 90 napig folytatni kell, hiszen a petefészkek működés-kimaradása miatt terhességi sárgatestek sem jöhetnek létre, amelyek feladata életben tartani a korai graviditást. A harmadik hónap, az un első trimeszter végén a kialakult lepény „átveszi” a terhesség irányítását: ekkor a kezelését abba lehet hagyni. A terhesség további lefolyása általában nem tér el a hagyományos úton fogantaktól. A kezelések sikerrátája a látszólagos bonyolult kezelés ellenére is relatíve magas: kezelés ciklusonként 30-50% terhességi arányt lehet elérni.

Nem lehet megkerülni a beavatkozással kapcsolatos morális és etikai kérdéseket, bár ezek részletes megtárgyalása messze meghaladja cikkünk kereteit. Alapvetően a fontos, hogy mind a donor, mind a recipiens kiegyensúlyozott családi hátérrel rendelkezzen, pszichésen stabil kapcsolatban éljen. Bár a petesejtdonáció hasonlónak tűnik a spermiumadományozáshoz, alapvetően különbözik ettől. A petesejtdonort gyógyszeres kezelésnek kell alávetni, ami megnöveli a petefészek túlstimulációs megbetegedés kialakulásának valószínűségét, a sejtleszíváshoz pedig el kell altatni. Miután csak karitatív céllal végzünk adományozást, a donornak erősen motiváltnak is kell lennie: ezért részesítjük előnyben pl. a leánytestvérek közötti donációt.

Mint már említettük, az 1997. évi „ Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások, az embriókkal és ivarsejtekkel végzett kutatások” Eü. törvény jól körülhatárolja azokat az etikai normákat is, amelyek betartásával korrekt, jó hatásfokú, emberileg is „kezelhető” módon segíthetjük a meddő párok gyermekhez jutását.

A tüszők (follikulusok), következményesen a petesejtek ( oocyta ) öregedését számos esetben jól meghatározható klinikai tünetek jellemezik: gyengül a fogamzóképesség, a vetélések és a kromoszómális rendellenességet hordozó fogamzások száma növekszik. Az elmúlt évek kutatási eredményei némileg közelebb vittek a petefészek öregedési folyamatának megértéséhez.

Régóta ismert az a tény, hogy a szabályosan menstruáló nőbetegek fogamzóképessége a kor előrehaladtával csökken. Jól alátámasztják azon megfigyelések ezt a tényt, hogy a 35 év feletti, donorspermiummal inszeminált nőbetegek terhességi rátája jóval alacsonyabb, mint a 25 év alatti nőbetegeknél elvégezett méhen belüli inszeminációkat követően. A leánymagzatokban kb. a 20. terhességi héten érik a maximális számukat az oocyták, majd szaporodásuk egy bizonyos fázisban ( I. meiozis) leáll, és csak a petesejtkilökődés és a megtermékenyítés idején folytatódik. Az oocyták száma a megszületés után folyamatosan csökken. Születéskor kb. 1 millió petesejtet tartalmaznak a petefészkek, az első havivérzés, a menarche idején már csak kb. 300 ezer oocyta található a petefészkekben. A 37 éves kortól ez a folyamat felgyorsul, a menopauza ( az utolsó havivérzés, ami hazánkban kb. 51éves korban következik be ) idején már csak kb. 1000 tüszőt tartalmaznak az ovariumok.

A petesejtek számának csökkenésével párhuzamosan növekszik a kóros, kromoszómák számbeli rendellenességeit hordozó terhességek száma. A tapasztalatok szerint az idősebb petesejtek 60-70%-a a kelleténél egyel kevesebb, vagy egyel több kromoszómát tartalmaz. Nem véletlen, hogy a kromoszómális rendellenességek az idősebb korban bekövetkező vetélések 50%-áért felelősek, de vannak adatok ennél nagyobb arányú ( 80-90%!!) előfordulásról is.

Klinikailag az első figyelmeztető jel lehet a ciklusok hosszának lerövidülése, ami főleg a ciklus első felének rövidülésével jár együtt. Ezzel parallel emelkedik a ciklus 2. vagy 3. napján mért follikulus stimuláló hormon (FSH) szintje. Mindezen folyamatok fiatalabb korban is előfordulhatnak: ezen periódus(ok) alatt átmenetileg csökkent fogamzóképesség alakulhat ki. Gyakran azt is megfigyelhetjük, hogy az FSH szint emelkedésével párhuzamosan a ciklus első felére jellegzetes női hormon, a petefészkek által termelt ösztradiol szintje is növekszik, mintegy előre jelezvén a petefészkek reproduktív funkciójának csökkenését. (Sajnos, ezt a tényt sokan ellenkező előjellel értékelik a meddő betegek kezelése során). Az emelkedő FSH szint kedvezőtlen hatással van a petesejtet körülvevő üveghártya, a zóna pellucida minőségére is: a „kóros” hormonszint hatására keményebb zóna jön lére, így a megtermékenyült petesejt beágyazódása, az üveghártya felpattanása komoly nehézségekbe ütközik a méh üregében. Az „öregedő” ciklus során a sárgatest hormon, a progeszteron szintje is korán emelkedik, ami a létrejött embrió életkilátásait tovább rontja. Azt is megfigyelték, hogy az életkor előrehaladtával a petesejteket körülvevő un. granulózasejtek szaporodásának üteme is csökken, a programozott sejthalál, az apoptózis ugyanakkor fokozódik. Így az oocyták és az őket körülvevő sejtek közötti, sok lépésében sajnos még nem tisztázott jelátvitel is romlik, aminek következtében kromoszómák irányítását végző húzóorsók nem alakulnak ki.

Miért kell foglakoznunk ezzel a kérdéssel? Részint azért, mert a fent leírt folyamatok 35 év felett már számos ciklusban jelen vannak, de időszakosan fiatalabb korban is előfordulhatnak. Ezért fontos, hogy bizonyos asszisztált reprodukciós beavatkozások (inszemináció, lombikbébi stb.) előtt un. ciklusszelekcióval győződjünk meg arról, hogy a kezelendő nőbeteg megfelel-e a szabályos, optimális ciklus kritériumainak. Másrészről azért jelentős a nőgyógyász számára a problémakör, mert hazánkban is egyre több elődlegesen, vagy másodlagosan meddő nőbeteget érinthet ez a probléma a megváltozott „szülési szokások” miatt. Ez azt jelenti, hogy korábban az un. keleti típusú szülések voltak jellemzők a populációra: 22-24 év között a nők világra hozták az első gyermeküket. A mai, felgyorsult, „edukáltabb”, teljesítménycentrikus világban az un. nyugati típusú szülések jellemzik a nőket: az első gyermeküket 26-28 év között szülik a nők, sőt - sokan a karrierépítés miatt - a későbbi életkorban. Így nem csoda, ha a második gyermek tervezésekor már szembekerülhetnek a korfüggő meddőség problémáival. Talán egy egészséges társadalmi szemléletnek kellene arra ösztönözni a nőket, hogy akkor vállaljanak gyermeket, amikor arra a biológiai adottságaik a legkedvezőbbek.

Mivel szerte a világon problémát jelent a korral csökkenő terhességi arány, ennek megoldására számos kezelést dolgoztak ki a klinikusok, és még több áll a kutatók „tesztelése” alatt. Az első ilyen módszer a petefészek szövet fagyasztása: elméletileg birtokában vagyunk azoknak az eljárásoknak, amelyek segítségével bármilyen korú nőből származó petefészek szövetet képesek vagyunk fagyasztani (krioprezerválni), és addig tárolni, amíg a nő családalapításra szánja el magát. Vannak olyan biztató állatkísérletek is, amelyek során a krioprezervált szövetet felolvasztás után visszaültették és ezt követen szabályos menstruációs működést, illetve peteszolgáltatást értek el. Sajnos, ma még nem tudjuk pontosan, mennyire hatékony ez az eljárás emberen alkalmazva. Lehet, hogy életben tudjuk a szöveteket tartani (ne felejtsük el, a fagyasztás és tárolás -196 Co-on, folyékony nitrogénben történik!), de még nincsenek értékelhető adataink arról, hogy alkalmasak lesznek-e a felolvasztott petefészekrészletek egészséges petesejtek termelésére, mennyire válnak ismét működőképessé az oocyták. Lehetséges, hogy a legkorszerűbbnek mondott un. vitrifikációs módszerrel (ezzel a fagyasztás során keletkezett jégkristályok károsító hatását lehet kiküszöbölni) fiatal korban a petesejteket fagyaszthatjuk le, majd kívánságnak megfelelően kiolvasztjuk. Nos, ezek a módszerek a gyermekvállalás időpontjának jelentős kitolására jogosíthatják fel a betegeket, ami természetesen általános problémát jelenthet: a tudományos világnak az a véleménye, hogy nem szabad a nők reproduktív terveinek egyszerűbbé tétele miatt alkalmazni a krioprezerváció ezen formáit. Elképzelhető azonban olyan szituáció, amikor egy fiatal nő rosszindulatú megbetegedésben szenved, és gyermeket csupán a gyógyulása után szeretne vállalni: ekkor terápiás értékű lehet e módszer alkalmazása.

Léteznek olyan - ha nem is rutinszerűen alkalmazott - eljárások, amelyekkel az öregedő petesejt „frissítése” oldható meg: ilyen például az un. citoplazma transzfer: fiatal nőkből származó oocyták sejtplazmáját az idősebb petesejtek plazmájába juttatják át.( Megjegyzem: nem klónozásról van szó!) Egy donor sejttel általában két „recipiens” oocytát lehet felfrissíteni. A módszert három évvel ezelőtt alkalmazták először sikerrel az USA-ban.

Kísérletek folynak a petesejtek mesterséges érlelésével is. Ezt az eljárást akkor indokolt alkalmazni, ha valamilyen rosszindulatú folyamat miatt nagyon fiatal korban kell eltávolítani a petefészkeket, illetve a beteg sugár-vagy kemoterápiás kezelés előtt áll. Eredményeket várhatunk alkalmazásától az un. policisztás petefészek megbetegedésben szenvedőknél is: akár a páciens életét is veszélyeztető túlstimulációs kórképet lehet elkerülni a petesejtek mesterséges érlelése segítségével.

Napjainkban a lombikbébi eljárás során, 37 év felett rutinszerűen alkalmazott technika a megtermékenyített petesejtet körülvevő üveghártya, az un. zóna pellucida megnyitása az embriók visszaültetése előtt. Az asszisztált hatchingnek nevezett eljárás megkönnyíti az embrió kibújását, növeli a beágyazódási rátát. Az idős petesejtek ill. embriók jellegzetessége, hogy a zóna megvastagodik, keményebbé válik: a mechanikusan, savval vagy lézerrel végzett hatching során az üveghártyán kb. 15 mikron rést kell ejteni, így segíthetjük elő idősebb korban a terhesség létrejöttét.

Számos területen folynak útkereső kutatások az időskori meddőség gyógyításának területén. Lassan azonban be kell látnunk, hogy bizonyos mértékig minden programozott. A reprodukciós időnek is van optimuma: egyesek szerint 35, mások szerint 37 év, amely felett két évente 50%-kal csökkennek a teherbeesés esélyei, és ezzel párhuzamosan emelkedik a spontán vetélések gyakorisága. Ha más célokra fordítjuk életünk e szakaszát - lehet ez akár nemes is „passzió” is - valahol hátrányt szenvedünk.

Ez év januárjában (2002) jelentették be a manchesteri egyetem orvosai, hogy egy fiatal pár egészséges gyermeket vár, miután a férjnél sikeres hereszövet visszaültetést végeztek.

A bejelentett hír némileg a témával foglalkozó szakembereket is sokkolta: 1999-ben, az első sikeres petefészek átültetést követő sajtótájékoztatón az Cornell Egyetem ( New York ) kutatói tíz éven belül nem remélték, hogy a hereszövet transzplantáció sikerre vezethet. Az amerikai specialisták bizonyos etikai kérdéseken kívül számos technikai problémát is felvetettek: a hereszövet speciális vér- és idegellátottsága elsősorban technikai nehézségek elé állította a témával fogalakozó sebészeket-endokrinológusokat. Reményt mégis az adott, hogy állatkísérletekben már több esetben sikeresen alkalmazták a hereátültetés módszerét.

Bárkiben jogosan vetődik fel a kérdés, miért kell magát a módszert alkalmazni? Nos, az elmúlt évtizedekben a here rosszindulatú, daganatos megbetegedésének aránya jelentősen nőtt, nem beszélve arról, hogy rémisztően emelkedett fiatalabb korú betegek száma. Ezekben az esetekben eddig két megoldás kecsegtetett fertilitás megőrzésére: vagy az ondó, vagy a hereszövet kis részének mélyhűtve tárolása és később, az asszisztált reprodukciós technikák valamelyikének segítségével ( inszemináció, hagyományos lombikbébi eljárás, mikromanipuláció) terhességet lehetett létrehozni.

A daganatos betegségek kezelését követően ugyanis számos meddőséget okozó szövődmény jelentkezhet. A kiterjesztett műtétek után jelentős gyakorisággal un. retrográd ejakuláció alakult ki, amikoris az ondó bizonyos idegi rostok sérülését követően a hólyag felé ürül. Komolyabb problémát jelentett azonban az, hogy a sugárterápiát, illetve a gyógyszeres kezelés ( kemoterápia ) hatására a herében lévő, a hímivarsejteket termelő dajkasejtek végérvényesen elpusztultak. A nagy statisztikák adati azt bizonyítják, hogy ilyen jellegű kezelések után tíz betegből csupán egyben tér vissza a megtermékenyítőképesség.

A heretranszplantáció ezekben az esetekben tűnik biztató megoldásnak a fiatal férfibetegek számára. A nevét elhallgatni kívánó beteg egyike volt azon 14 páciensnek, akik a vérképző rendszer rosszindulatú megbetegedése miatt speciális előkészítés után hereszövetüket folyékony nitrogénben tároltatták. Hét esetben már megtörtént az alapbetegség gyógyulása után a hereszövet visszaültetése, de csupán egy esetben tért vissza a megtermékenyítőképesség. „Az eredmények felbátorítnak bennünket, de ez az egy sikeres eset még nem döntő érv a biztos használhatóság mellett”- nyilatkozta az orvoscsoportot vezető angol professzor. Nem lehet egyértelműn tudni az egyedi eset miatt, hogy biztosan az operáció segített, vagy esetleg spontán visszatért spermiumtermelésről van szó. Annyi bizonyos, hogy a hereszövet visszaültetését megelőzően a férfi ondójában nem találtak hímivarsejteket.

Ezen új eljárás bevezetésével lehetővé válik, hogy kemoterápián átesett férfi betegenek ne csak a kezelés előtt folyékony nitrogénben tárolt ondóból inszemináció során, vagy piciny hereszövet minta felhasználásával, mikromanipulációval születhessen utóduk, hanem transzplantáció után beavatkozás nélkül, spontán úton is lehetővé váljon a gyermeknemzés.

Japán tudósok állatkísérletek során meg ennél is messzebbre merészkedtek: egerekben génterápia segítségével állították helyre a hímivarsejtek képzését. Az ondósejtek termelődéséért felelős hibás génszakaszt helyettesítették egészséges génnel, amelyek hatására helyreállt a spermiumok képzése. Reményeik szerint hamarosan az emberi terápiában is alkalmazható lesz ez a módszer.

Az Aspirin hatóanyagát képező acetilszalicilsavat 1897-ben szintetizálták. A gyógyszer a „napi” rutin terápiában, mint gyulladásgátló, fájdalomcsillapító és lázcsökkentő szer alkalmazott. Az acetilszalicilsavnak a prosztaglandinok (a szervezet szinte valamennyi életfontos működésében szerepet játszó anyag) szintézisében játszott szerepének felfedezése után, a 70-es évek elején felismerték a véralvadásra gyakorolt hatását is. Így nem véletlen, hogy ettől a pillanattól kezdve előszeretettel alkalmazták (és alkalmazzák ma is) a szív- és keringési rendszer megbetegedéseinek kezelésében is.

A szülészeti hasznosíthatóságát régóta ismerjük: növeli az újszülött súlyát azokban az esetekben, amikor a magzat elmaradt fejlődése (un. méhen belüli retardáció) a lepény csökkent keringése következtében jön létre. Tudott dolog az is, hogy használata kimutathatóan csökkenti az ismétlődő vetélések gyakoriságát is.

Egy közelmúltban megjelent tanulmányban arról adnak hírt, hogy kis dózisú Aspirint a lombikbébi program során alkalmazták és azt találták, hogy közel kétszeresére növekedtek a teherbeesés esélyei az acetilszalicilsavval is kezelt csoportban. A fejfájás elleni gyógyszer azonnal komoly „főtörést” is okozott: vajon véletlen-e a hatás, milyen lépéseken keresztül képes segíteni a gyógyszer az embriók beágyazódásai arányát, hogyan képes csökkenteni a korai veszteséget?

Miután a keringésben betöltött jótékony szerepe közismert volt, erről az oldaláról volt kézenfekvő a kérdést megközelíteni. A petefészek gyógyszeres kezelése, a petefészek stimuláció számos tüsző (follikulus) érését segíti elő, ami a petefészken belül csak új erek létrejöttével valósulhat meg, magának a petefészek keringésének is jelentős mértékben fokozódni kell a többszörös tüszőérés optimális létrejöttéhez. Ezzel párhuzamosan a méhnyálkahártya is fejlődésnek indul, vastagszik, és alkalmassá válik a megtermékenyített petesejt, a préembrió befogadására. A kutatók megvizsgáltak az említett szervek vérellátását és megállapították, hogy az Aspirinnel kezelt csoportban fokozódott a méh, a méhnyálkahártya és a petefészek keringése. Mindez lehetővé tette, hogy a kezelések hatására több tüsző érjen meg, így szignifikásan több petesejtet szívhassanak le a follikulusok ultrahangvezérelt punkciója során. Az már logikusan következik az előbbiekből, hogy így több préembrió fejlődését lehetett megindítani, a visszaültetés előtt nagyobb volt a választási lehetőség, a létszámfeletti embriók mélyhűtve tárolásával és későbbi ciklusokban történő felhasználásával pedig az un. kumulatív terhességi rátát lehetett tovább javítani. Áramlásvizsgálatokkal azt is meg lehetett mérni, hogy a méhnyálkahártya alatt futó piciny artériák és vénák keringése is fokozódott, ami a megtermékenyített petesejtek beágyazódásának egyértelműen elősegíti.

A keringés fokozásán kívül számos, egyéb jótékony hatást is tulajdonítnak az Aspirinnek. A bevezetőben említett prosztaglandinok szintézisének gátlásán keresztül csökkenti a méhösszehúzódások számát, így az embrió-visszaültetések utáni kilökődések valószínűségét is csökkenti. Miután a prosztaglandinok a lokális gyulladásos reakció mediálásában is komoly szereppel bírnak, ennek meggátlása a beágyazódási rátát szignifikánsan növelheti.

Nem lenne okos dolog azonban azt hinnünk, hogy a válogatás nélküli Aspirin terápia minden meddő házaspár gyermekhez jutását megoldja, itt a panácea. Számos tanulmánynak kell még elkészülni, hogy a hatás minden részletét tisztázni lehessen. Azt mindenestre megállapíthatjuk, hogy autoimmun megbetegedésekkel szövődött meddőségekben, ismétlődő vetélésekkel terhelt gyermektelenségek esetén, illetve azon pároknál, ahol családi anamnézisként trombózissal szövődött megbetegedések fordulnak elő, a megfelelő ideig és dózisban alkalmazott acetilszalicilsav terápia jótékony hatású lehet a meddőség elleni kezelésben, a terhesség létrejöttében.

Az egyén örökletes genetikai állománya alapján történő hátrányos megkülönböztetésének minden formája tilos. (Az emberi jogokról és a biomedicináról szóló Egyezmény, 1997. Oviedó)

A teljes emberi genom, az un. géntérkép leírása új utakat nyitott a szaporodással foglalkozó tudományban, az asszisztált reprodukcióban. Az eljövendő 10-20 évben képesek leszünk a megtermékenyített petesejt, a préemberió ( előébrény ) teljes genetikai állományát alig pár óra alatt megvizsgálni, számos kromoszóma eltérést és genetikai megbetegedést tudunk kiszűrni. A korszerű technikák alkalmazásával ( PCR, FISH, génszonda ) nem csupán a rövid DNS szakaszokat (= gén) érintő betegségeket ( un. monogénes ) szűrhetjük ki, hanem a több eltérő helyen lévő gének által determinált ( un. poligénes ) betegségek megállapítása ill. szűrése is kivitelezhető lesz, beleértve pl. a magasvérnyomást, cukorbetegséget és a schizophreniát. A közeljövőben egyénileg meghatározhatjuk, hogy az illető milyen rizikót hordoz a különböző rosszindulatú és fertőző megbetegedések várható előfordulására, a szív- és érrendszeri megbetegedésekre. Ma már nem vernei vízió, hanem 1-2 éven belül megvalósulni látszik, hogy lokalizáljuk számos jellemvonás génjét, mint pl. a hajszín, bőrszín, kövérség, alkat, sőt akár az intelligencia hányadosért felelős géneket is. A veleszületett rendellenességek jelentős részét a kromoszómák számbeli eltérései képezik, beleértve az esetek 95%-át kitevő 21-es, 18-as, 13-as , illetve a nemi kromoszómák rendellenességeit. Természetes igényként merült fel, hogy ezeket az aberrációkat a lehető legkorábban ismerjük fel. Számos meddőségi kórkép és vetélés hátterében szintén állhatnak kromoszómahibák, nem beszélve a kor előrehaladtával megnövekedett genetikai kockázatról. Mint tudjuk, a rutinban alkalmazott magzatvíz és/vagy magzatbolyhok sejtjeinek vizsgálata során a 12-17. terhességi hét között kaphatunk információt az esetleges genetikai malformáció(k)ról. Nyilvánvalóan nem igazán jó megoldás azon párok számára, akiknél egy élettel összeegyeztethetetlen megbetegedés várható genetikai kockázata akár az 50%-ot is eléri. A beágyazódás előtti genetikai diagnosztika ( praeimplantációs genetikai diagnózis [PGD], előébrényi őssejtvizsgálat) azon módszerek összefoglaló neve, amelyek a genetikai rendellenességek kiszűrését célozzák meg az ébrényben ill. az ivarsejtekben. Mint tudjuk, négy alapvető típusa van a genetikai megbetegedéseknek. Az első esetben csupán a legrövidebb örökítő szakasz, a gén a hibájával állunk szemben. A második esetben több gént is érint az elváltozás. A harmadik csoportba azokat kell sorolnunk, akiknél a kromoszómák számbeli vagy alakbeli rendellenességei fordulnak elő, míg végül a negyedik csoportba a mitokondriális DNS-t ( mtDNS) érintő génhibák tartoznak. Az utóbbi évek kutatatási eredményei alapján a Down szindróma ( mongol idiotizmus, 21 kromoszóma triszómia) létrejöttében a figyelem ráirányult mitokondriális DNS mutációira. A sejtek öregedésével a mutációk a mitokondriális DNS-ben megszaporodnak: mivel mtDNS anyai eredetű, és a fölös 21-es kromoszóma zömében szintén, így ez az elmélet logikusnak tűnik. A mtDNS mutációit kapcsoltba hozták továbbá a cukorbetegséggel, az Alzheimer-kórral, a pajzsmirigy megbetegedésekkel. A vizsgálatok elvégzéséhez számos helyről nyerhetünk mintát. Az ivarsejtek vizsgálatakor elvégezhetjük az un. sarki test biopsziát: a petesejt végső érése során keletkező poláris testet távolítjuk el, amelynek kromoszómaállománya megegyezik a megtermékenyítésre váró oocyta állományával. Hímivarsejteknél - hazánkban is, rutinszerűen – meghatározhatjuk azon faktor jelenlétét, vagy hiányát, amely a kóros spermiumtermelésért felelős. A 6-10 sejtes állapotban lévő előébrényből őssejtet távolíthatunk el ( blastomera-biopszia), amelyből még az préembrió visszaültetése előtt vizsgálatokat végzünk. Hasonló módon eltávolíthatunk egy-két sejtet a megtermékenyítést követően 5-6. napra létrejött blastocisztából is. A rutinszerűen végezett három napos embrióból ( 6-12 sejt ) eltávolított sejtek mindegyike tartalmazza a teljes genetikai információt. Ez a totipotencia állapota: a sejtállomány 15-20%-ának eltávolítása nem zavarja a megtermékenyített petesejt további fejlődését. A lehetséges genetikai eltérések meghatározására két fő módszere létezik. Az első az un PCR technika ( polymerase chain reaction). Ennek során a génekben lévő elváltozásokat tudjuk vizsgálni: a mai, korszerű berendezésekkel alig pár óra alatt kideríthetünk egy génhibát ( korábban az egy napot, vagy akár kettő-hármat is igénybe vett !! ) A másik technika a FISH ( fluorescence in situ hybridization) módszer, amellyel a kromoszómák számbeli vagy szerkezetbeli rendellenességeit lehet kideríteni. Az eljárás olcsóbb és gyorsabb. mint a PCR, de más jellegű információt szolgáltat. Természetesen a két módszert egymással kombinálni is lehet. A PGD sikeres alkalmazásáról 1990-ben számoltak be először, azóta a világ több, mint 40 központjában több ezer vizsgálatot végeztek el diagnosztikus célból. Természetes nem minden párnak ill. lombikbébi beavatkozáson átesett betegnek van szüksége ezen vizsgálatokra. Ha a családban ismert genetikai megbetegedés van, mindenképp indokolt az elvégzése. A korfüggő meddőség esetén is célszerű lenne elvégezni: a mikroszkóp alatt egészségesnek kinéző préembriók 49%-a kóros genetikai állományt hordoz a nőbeteg 35 éves kora felett. ( A kromoszómák számbeli rendellenességeinek gyakorisága 30 éves korig lineárisan növekszik, viszont 33 éves kor felett logaritmikusan. ) Az egészséges embriók visszahelyezésével csökkenthetjük a spontán vetélések arányát, elkerülhetjük, hogy a már meglévő terhességet meg kelljen szakítani. A házaspárok 10-15 ( egyesek szerint 20) % -a küzd meddőségi problémákkal, amelyeknek becslések szerint 30%-a genetikai eredetű. Az asszisztált reprodukciós technikák fejlődésével egy hatékonabb módon lehet kezelni a meddőséget, ugyanakkor fontos szempont lenne az elváltozások genetikai hátterének a kivizsgálása. A petesejt vagy hímivarsejt közvetlen elemzése sok esetben tisztázhatja a csökkent fertilitás okát. Az Oviedóban ratifikált Egyezmény azt is kimondja, hogy csak orvosi vagy orvosi kutatási célból, megfelelő genetikai háttér biztosításával lehet olyan vizsgálatokhoz folyamodni, amelyek a genetikai betegségek előrejelzésére vagy az érintett személy betegségre való genetikai hajlamának vagy fogékonyságának kimutatására, illetve annak megállapítására szolgálnak, hogy hordoz-e betegséget előidéző gént. Az is teljesen egyértelműen szabályozott, hogy a születendő gyermek nemének megválasztása nem elfogadható az orvosi segítséggel végzett reprodukciós technikák alkalmazása során, kivéve, ha a cél egy nemhez kötötten öröklődő súlyos betegség elkerülése.

„Minden nő szakasztott olyan lesz, mint az anyja. Ez a tragédiájuk. A férfi sohasem lesz olyan. S ez az ő tragédiája.” ( Oscar Wilde)

Az újszülöttek 2-3%-ában veleszületett rendellenesség vagy betegség fordul elő. Ezek részben a terhesség alatt végzett genetikai és ultrahang szűrővizsgálattal felismerhetők, részben a terhesgondozás révén megelőzhetők, egy részük azonban napjainkban is fájdalmas meglepetést okoz a szülés után Az elmúlt két évtizedben a mesterséges megtermékenyítés különböző válfajainak fejlődésével növekedett a sikeres beavatkozások aránya és ennek következtében az újszülöttek száma is. Svédországban pl. az összes szülések kb. 1,2 %-a lombikkezelések következtében történik, ami a többesterhességek emelkedett gyakorisága miatt azt jelenti, hogy az újszülöttek 1,5 %-a köszönheti életét a sikeres kezeléseknek. Sajnos, hazánkban korrekt adatok nem állnak rendelkezésünkre, de megközelítőleg hasonló arányokban kell gondolkoznunk. Ha azonban figyelembe vesszük a meddőség elleni kezelések kumulatív eredményességét ( mikrosebészeti műtétek, inszeminációk, gyógyszeres kezelések után), akkor elmondhatjuk, hogy Magyarországon minden 20. újszülöttnek !! „köze van” valamilyen eredményes meddőség elleni kezeléshez. Ugyanakkor szinte minden fórumon felmerül a kérdés, hogy az élet minősége nem szenved-e csorbát: nem növekszik-e meg a fejlődési rendellenességek gyakorisága a kezelések, beavatkozások következtében? Nem hajt-e ki a törzsfán egy olyan ág, amely orvosi kezelés nélkül képtelen a későbbiekben szaporodni? Nem könnyű a kérdést pontosan megválaszolni annak ellenére, hogy nap mint nap növekszik azon tanulmányok száma, amelyek a lombikbébi módszerrel megszületett populáció utóvizsgálatának eredményeiről számolnak be. Már az elején le kell szögeznünk: az eddigi eredmények arra utalnak, nem kell számolnunk az élettel összeegyeztethetetlen és az un. major fejlődési rendellenességek (megszületés után azonnal műtéti korrekcióra szoruló elváltozások) számának megnövekedésével és nem várható az újszülöttkori komplikációk arányának szignifikáns növekedése sem. Palermo és munkatársai 1992-ben Brüsszelben bejelentették, hogy megszületetett az első újszülött, aki fogantatását a petesejtbe mikromanipulátorral bevitt egyetlen spermiumnak köszönhette. Ez óriási lendületet adott a férfimeddőség gyógyításához és eredményes kezeléshez, de felvetett egy komoly problémát is: a petesejt spermium elé helyezett barrierjét ( az. un üveghártya- zona pellucida) kiiktatták a beavatkozás során, lehetővé téve fejlődési rendellenességet hordozó spermium bekerülését a petesejtbe. Azért a hímivarsejtét, amely korábban biztosan nem hozott volna létre terhességet. Nos, az eddigi tanulmányok nem igazolták ezt a félelmet. A hagyományos lombikbébihez ( IVF ) képest a mikromanipulációval ( ICSI) született újszülöttek nem hordoznak gyakrabban fejlődési rendellenességet. Az IVF során a fejlődési rendellenesség gyakorisága 4,6%-nak, míg ICSI után 4,2%-nak várható. Hasonló az arány a korábban említett un. major eltérések számában is: ICSI után 3,4%, míg IVF után 3,8%. Ami a napjainkig megszületett tanulmányokból kiderül, a velőcsőzáródási ( pl. nyitott hátgerinc), a nyelőcső és végbélzáródási rendellenességek gyakoriságának növekedésével kell számolnunk a beavatkozások után. ICSI-t követően gyakrabban jelentkezett - összehasonlítva az átlag populációval – a húgycsőfejlődési anomália egy bizonyos típusa, a hypospadiasis. Fiúmagzatoknál ez azt jelenti, hogy a húgycső nem a hímvessző végén, hanem annak alsó szegmentumában nyílik: kis beavatkozással könnyen korrigálható elváltozás, aminek létrehozásában bizonyos apai géneknek biztosan szerepe van. Külön figyelmet érdemel, hogy a komplikációk gyakrabban jelentkezhetnek ikerterhesség esetén. Az egypetéjű ikerpárok esélye a szívfejlődési rendellenességekre és a későbbi életkorban jelentkező szívkoszorúér betegségeire kétszer nagyobb a kétpetéjűeknél. A fiatal-, vagy felnőttkorban jelentkező cukorbetegségekben ez az arány ötszörös. Többesterhességben gyakoribb a koraszülés, az alacsonyabb születési súly, így a szüléskörüli bonyodalmak számának növekedésével kell számolnunk. Saját, 41 többesterhesre vonatkozó felméréseink ezt egyértelműen nem igazolják, amit a régiónkban lévő magas szintű és hatékony terhesgondozásnak, szülészeti és neonatológiai ellátásnak tulajdonítunk, de természetesen több adatra lesz szükség a végső konzekvenciák levonásához. Aligha kerülhetjük meg az anyai kor, a korábbi szülések száma, a krónikus megbetegedések ( pl. cukorbetegség, magasvérnyomás ), a dohányzás, a krónikus alkoholizmus és a genetikai ill. fejlődési rendellenességek kapcsolatát. Közismert, hogy 35 év felett növekszik a várható genetikai rendellenességek száma, különösen a triszómiák (amikor kettő helyett három testi kromoszóma van jelen) gyakorisága emelkedik. ( A húszéves nőben 1:2300-hoz, míg negyvenévesen viszont már 1:100-hoz a megbetegedés esélye.) Az extra kromoszóma annyira felborítja a genom egyensúlyát, hogy a test nem fejlődhet megfelelően. Kivétel ez alól Down kór, a 21-es kromoszóma triszómiája, amit viszont szűrni lehet. A legtöbb országban, így hazánkban is felajánlják a magzatvíz-diagnosztikát (amnocentezis), amellyel megállapítják, hogy a magzat hordoz-e extra kromoszómát. Megjegyezzük, hogy a 16. terhességi héten végzett szokásos vérvizsgálattal (AFP, hCG, SP1, PAPP stb.) és ultrahangvizsgálattal csupán 89%-os a Down kór kiszűrés valószínűsége 35 év feletti korban, korrekt diagnózist felállítani csupán a magzatvíz-diagnosztikával lehet. A beavatkozás minimális szövődménnyel járhat, így alaptalan a félelem ebben a vonatkozásban. Az anyai kor és a korábbi szülések száma, valamint a korszülések, a születési súly, a szüléskörüli szövődmények között nem találtak semmilyen összefüggést. A dohányzás már a teherbeesés esélyét is 33%-kal csökkenti, és jól definiálható összefüggés van a krónikus lepényi elégtelenség, az alacsony születési súly valamint a dohányzás között. Az eddigi eredményekből azt szűrhetjük le, hogy az IVF és ICSI során fogant magzatok életminősége hasonló, a várható fejlődési rendellenességek aránya alig több, mint a hagyományos úton fogant újszülötteké. A jól működő szűrővizsgálatoknak köszönhetően a veleszületett rendellenességek gyakorisága várhatóan nem lesz magasabb, mint 0,4-0,6 %. Nem, vagy enyhén emelkedik a vetélések száma, nem lesz eltérő a születési súly, ill. a várható megbetegedések aránya a két típusú beavatkozást követően. Természetesen további, hosszú távú, követéses (follow-up) vizsgálatokra van szükségünk, hogy ezen újszülöttek szomatikus és sexuális fejlődését, fertilitását, intellektuális fejlődését nyomon követhessük.

 

Másodlagos meddőség  

Másodlagos meddőségről (szekunder sterilitás) akkor beszélünk, ha rendszeres, védekezés nélküli házasélet ellenére a korábbi terhesség (terhességek) után egy év alatt nem jön létre sikeres fogantatás. 

Hazánkban az elmúlt 30 év statisztikáját figyelembe véve mintegy egymillió pár nevel csupán egy gyermeket. Ha a másodlagos meddőség gyakoriságát kb. 5%-nak vesszük, akkor könnyen kiszámítható, hogy tartósan és folyamatosan 50 ezer pár küzd ezzel a gonddal. 

 A probléma okai hasonlóak, mint az elsődleges meddőség esetén. A nőknél korábbi terhesség és szülés után gyulladás következtében megbetegedhetnek a petevezetők (sokszor látjuk ezt, ha méhen belüli eszköz felhelyezése után kismedencei gyulladás jön létre, de bekövetkezhet terhesség-megszakítást követően is). A kórkép kiváltója lehet az is, hogy a petefészek nem minden ciklusban termel petesejtet, így vérzéskimaradások jönnek létre. Az ellenőrizetlenül, hosszú ideig szedett fogamzásgátló tabletták után figyelhetjük meg ezeket a tüneteket. Számos tanulmányt azt, hogy csökkent a születések száma, a fogamzásgátló tabletták késői következményeivel magyarázza. A meddőség lehet férfi eredetű, amikor is a hímivarsejt romló funkciója (foglalkozási ártalmak, tartós stressz stb.) miatt marad el a megtermékenyülés.

Van azonban egy alapvető különbség az elsődleges és másodlagos  meddőség eredete között: ez pedig az életkor. A nőknél az idősebb petesejtekben megnövekszik a kromoszóma rendellenességek száma. Ez azt jelenti, hogy a 35-37 év felett képződött petesejtek 60-70%-a a kelleténél több vagy kevesebb kromoszómát tartalmaz. Tapasztalati tény, hogy az idősebb korban (40 év felett) bekövetkező vetélések esetén a kromoszóma rendellenességek aránya az abortumban meghaladja a 90%-ot. Ezzel párhuzamosan csökken a terhességmegtartó hormon, a progeszteron termelődése is a petefészekben, amely a terhesség első harmadában, főleg a 8-12. hét között bekövetkező vetélésekért felelős.

Számos nő egzisztenciális okok miatt 28-30 évesen (vagy még későbbi életkorban) szüli az első gyermekét, majd pár évvel később szeretne vállalkozni a második gyermekre. Ekkor már a fenn említett biológiai változások miatt nehezebb a teherbeesés és jóval magasabb az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek száma, növekszik a vetélések frekvenciája: másodlagos meddőség jön létre. Ha már az okok felsorolásánál tartunk, nem szabad megfeledkeznünk a válások utáni, későbbi életkorban kötött házasságok szekunder sterilitásáról sem.  

Korfüggő meddőség a férfiaknál is megfigyelhető, a tanulmányok alapján azonban ez későbbi életkorban jelentkezik, mint a nőknél. Azt látjuk, hogy az „erősebbik” nemnél 45 év felett kell számolnunk a megtermékenyítőképesség csökkenésével. Mindebben szerepet játszik a növekvő kávé- és cigarettafogyasztás és nem utolsósorban a csökkenő házasélet-frekvencia is. Ötven év felett a hímivarsejtek egyre több rendellenes számú kromoszómát hordoznak és megtermékenyítést követően nem egészséges préembriók keletkeznek, amely korai vetélésben nyilvánul meg.

Egyedülálló érzelmi aspektusok is kapcsolódhatnak a másodlagos meddőséghez. Lényegesen kevesebb szimpátiát és megértést kapnak a másodlagosan meddő párok a családtól, barátoktól és a munkatársaktól, hiszen a környezet véleménye szerint az érzelmi szükségleteket az „egyke” is kielégíti. Sokan nem értik, miért nem elégednek meg a meglévő gyermekkel, miért rohangálnak a második után. A gyermektelen párok is gyanakodva nézik őket, a „telhetetleneket”.  Mindezek után gyakran magukra maradnak problémájukkal. Külön lelki tusát jelent számukra, ha a szekunder meddőség kialakulásában önmagukat is okolhatják, pl. a szülés után elvégzett terhességmegszakítás miatt. Mindezek eredőjeként pszichés eredetű meddőség jöhet lére, amely megoldásában elsősorban a pszichológus segíthet.

Egészséges társadalmi szemléletnek kellene arra ösztönözni a nőket, hogy akkor vállaljanak gyermeket, amikor a biológiai adottságaik a legkedvezőbbek. Számos megfigyelés igazolja, hogy 33 és 35 év között - ha nem is szignifikánsan - de már csökken a megtermékenyített petesejt beágyazódási esélye,  35 év felett pedig mindez markánsabban figyelhető meg.